Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП): современные стратегии лечения, роль микробиоты и диеты
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) — глобальная проблема здравоохранения, занимающая 3-е место среди причин хронических заболеваний печени после вирусных гепатитов и алкогольной болезни [1]. По данным ВОЗ, распространённость НАЖБП достигает 25% среди взрослого населения, а у пациентов с ожирением и диабетом 2 типа этот показатель превышает 70% [2]. Заболевание характеризуется избыточным накоплением жира в гепатоцитах (стеатоз), которое может прогрессировать до воспаления (неалкогольный стеатогепатит, НАСГ), фиброза и цирроза [3]. Коморбидные состояния, такие как инсулинорезистентность и дислипидемия, делают НАЖБП ключевым компонентом метаболического синдрома [4].
Патогенез НАЖБП: многофакторный процесс
Развитие НАЖБП связано с комплексным взаимодействием генетических, метаболических и экологических факторов:
- Инсулинорезистентность — главный драйвер болезни. Нарушение усвоения глюкозы приводит к липолизу в жировой ткани и высвобождению свободных жирных кислот (СЖК), которые накапливаются в печени [5].
- Окислительный стресс — избыток СЖК провоцирует перекисное окисление липидов, повреждающее мембраны гепатоцитов и запускающее воспаление (НАСГ) [6].
- Дисбиоз кишечника — нарушение состава микробиоты увеличивает выработку липополисахаридов (ЛПС), которые через воротную вену попадают в печень, активируя иммунные клетки (Купферовские клетки) и провоцируя фиброз [7].
- Генетические факторы — полиморфизм гена *PNPLA3* (пататин-подобная фосфолипаза) повышает риск стеатоза и фиброза в 3-4 раза [8].
Интересно, что у 20-30% пациентов с НАЖБП болезнь прогрессирует несмотря на нормальный ИМТ («худой стеатоз»), что связывают с висцеральным ожирением и дисфункцией митохондрий [9].
Диетотерапия: основа лечения НАЖБП
Диета остается краеугольным камнем терапии. Согласно исследованию *Esposito et al. (2021)*, снижение массы тела на 7-10% приводит к регрессу стеатоза у 80% пациентов [10].
Стол №5 по Певзнеру: модификация под современные реалии
Классическая диета №5, разработанная в СССР, сегодня дополнена рекомендациями по средиземноморской и низкоуглеводной диетам:
- Калорийность: 25-30 ккал/кг идеальной массы тела (для женщин — ~1500-1800 ккал/сут, для мужчин — ~1800-2200 ккал/сут) [11].
- Белки: 1-1.5 г/кг (предпочтение растительным и рыбным источникам).
- Углеводы: <45% от суточной нормы, с исключением фруктозы (соки, мёд, сиропы), которая стимулирует липогенез [12].
- Жиры: 25-35% (акцент на мононенасыщенные жиры: оливковое масло, авокадо, орехи).
Запрещённые продукты
| Категория | Примеры | Патофизиологическое обоснование |
| Сахар и подсластители | Конфеты, газировка, пакетированные соки, мюсли с сахаром. | Фруктоза метаболизируется в печени, превращаясь в жир [13]. |
| Трансжиры | Маргарин, фастфуд, чипсы, промышленная выпечка. | Усиливают окислительный стресс и инсулинорезистентность [14]. |
| Алкоголь | Все виды, включая красное вино. | Подавляет β-окисление жирных кислот, ускоряя стеатоз [15]. |
| Обработанное мясо | Колбасы, сосиски, бекон, копчёности. | Содержат нитраты и гемовое железо, провоцирующие воспаление [16]. |
Рекомендуемые продукты
- Овощи и фрукты: брокколи, шпинат, яблоки, ягоды (источники антиоксидантов и клетчатки).
- Цельнозерновые: овсянка, киноа, гречка (снижают гликемическую нагрузку).
- Рыба: лосось, сардины, скумбрия (омега-3 жирные кислоты уменьшают воспаление) [17].
- Ферментированные продукты: кимчи, квашеная капуста, йогурт без сахара (поддерживают микробиоту).
Микробиота кишечника и пробиотики: новые горизонты терапии
Дисбиоз при НАЖБП характеризуется снижением разнообразия микробиоты, избытком Firmicutes и дефицитом Bacteroidetes [18].
Это приводит к:
– Повышению синтеза эндотоксинов (ЛПС) → активация TLR-4 рецепторов в печени → выброс провоспалительных цитокинов (TNF-α, IL-6) [19].
– Нарушению метаболизма желчных кислот → снижение активации рецептора FXR, регулирующего липидный обмен [20].
Пробиотики Нормофлорины содержат штаммы Bifidobacterium и Lactobacillus, которые:
- Конкурируют с патогенами за ресурсы, восстанавливая баланс микробиоты [21].
- Синтезируют короткоцепочечные жирные кислоты (КЦЖК) → улучшают барьерную функцию кишечника [22].
- Снижают уровень ЛПС в крови на 30-40%, уменьшая воспаление печени [23].
Схема приёма Нормофлоринов при НАЖБП:
- Нормофлорин-Л (лактобактерии): 20 мл утром натощак.
- Нормофлорин-Б (бифидобактерии): 20 мл вечером за 30 мин до еды.
- Курс: 4-6 недель, 2-3 раза в год. Для усиления эффекта рекомендуется сочетать с пребиотиками (инулин, псиллиум) [24].
Физическая активность: не менее важный компонент
По данным исследования Keating et al. (2022), 150 минут аэробных нагрузок в неделю (ходьба, плавание, велосипед) уменьшают стеатоз на 20-30% даже без снижения веса [25]. Силовые тренировки 2-3 раза в неделю повышают чувствительность к инсулину за счёт роста мышечной массы [26].
Диагностика и мониторинг
Для оценки стадии НАЖБП используют:
- Фиброскан (эластометрия) — определяет степень фиброза.
- Биохимия крови: ALT, AST (соотношение AST/ALT >1 указывает на фиброз), GGTP, уровень ферритина.
- Индекс HOMA-IR — оценка инсулинорезистентности.
Заключение
НАЖБП — заболевание, требующее многокомпонентного подхода. Диета, физическая активность и коррекция микробиоты пробиотиками (Нормофлорины) формируют базис терапии. Перспективными направлениями остаются разработка препаратов, воздействующих на FXR-рецепторы, и персонализация питания на основе генетического профиля.
**Источники**:
- Younossi Z.M. *Nat Rev Gastroenterol Hepatol*, 2023.
- WHO Report on NAFLD, 2022.
- Rinella M.E. *Hepatology*, 2023.
- Friedman S.L. *Cell Metab*, 2020.
- Softic S. *Science*, 2019.
- Buzzetti E. *J Hepatol*, 2016.
- Mouzaki M. *Gut*, 2020.
- Sookoian S. *Hepatology*, 2020.
- European Association for the Study of the Liver (EASL), 2021.
- Esposito K. *Diabetes Care*, 2021.
- Della Pepa G. *Nutrients*, 2022.
- Jensen T. *J Clin Endocrinol Metab*, 2018.
- Ter Horst K.W. *Nat Rev Endocrinol*, 2020.
- Oteng A.B. *Biochim Biophys Acta Mol Cell Biol Lipids*, 2020.
- Toshikuni N. *World J Hepatol*, 2023.
- Cross A.J. *Int J Cancer*, 2022.
- Scorletti E. *Lancet Gastroenterol Hepatol*, 2023.
- Leung C. *Gut Microbes*, 2023.
- Miura K. *J Hepatol*, 2022.
- Jiang C. *Cell Metab*, 2023.
- Aller R. *World J Gastroenterol*, 2023.
- Eslamparast T. *Clin Nutr*, 2023.
- Нормофлорины: клинические рекомендации, 2023.
- Минушкин О.Н. *Российский журнал гастроэнтерологии*, 2022.
- Keating S.E. *J Hepatol*, 2022.
- Hallsworth K. *Clin Sci*, 2023.
*Терапия должна назначаться врачом после комплексной диагностики.*
